يمكن أن تكون نتيجة القثطرة القلبية سوية عند بعض مرضى خنَّاق الصدر المستقر وخصوصاً النساء منهم، ويعزى الألم الصدري في هذه الحالات إلى واحد مما يلي:
1- أن يكون الألم الصدري من منشأ غير قلبي.
2- الخنَّاق الصدري الناجم عن تشنج الشرايين الإكليلية.
3- متلازمة الألم القلبي المجهولcardiac syndrome X.
المتلازمة :Xتعرف المتلازمةXبوجود ما يلي:
1- ألم صدري خنَّاقي جهدي وصفي (بوجود ألم صدري أو غيابه أو زلة تنفسية على الراحة).
2- اختبار جهد تخطيطي أو ومضاني أو صدوي إيجابي.
3- شرايين إكليلية سوية.
وتعزى هذه المتلازمة إلى سوء وظيفة البطانة الوعائية وإِصابة الشرينات الإكليلية الدقيقة الانتهائية. ويستطب إِجراء الصدى القلبي عند كل هؤلاء المرضى لنفي وجود ضخامة عضلية في البُطَين الأيسر أو سوء وظيفة انبساطية، وتعالج هذه المتلازمة بضبط العوامل المؤهبة مثل الضغط الشرياني وفرط شحوم الدم إضافة إلى المعالجات العرضية للألم الصدري بما فيها المهدئات ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
يدعى أحياناً خنَّاق برينزميتالPrinzmetal angina، وهو ألم صدري خنَّاقي وصفي يأتي على الراحة عادة؛ إلا أنه قد يأتي على الجهد أحياناً، ويزول الألم بعد استعمال النتروغليسرين، ويترافق وارتفاع وصلةSTعلى مخطط كهربائية القلب.
الآلية الإمراضية:
ينجم الألم الخنَّاقي في أثناء الراحة في خنَّاق الصدر المتغاير عن حدوث التشنج الوعائي الإكليلي الذي يكون غالباً على لويحة عصيدية شريانية متوضعة في جدار الشريان الإكليلي. ويؤدي هذا التشنج إلى انسداد الجريان الإكليلي بشكل تام بحيث يسبب نقص التروية الشامل للجدار القلبي، ويتظاهر هذا على مخطط كهربائية القلب بارتفاع وصلةSTبسبب عودة الاستقطاب المبكر الذي يرافق نقص التروية هذا.
ويثار التشنج الوعائي عادةً بالتدخين واضطراب الشوارد (البوتاسيوم والمغنزيوم) والتعرض للبرد وتعاطي الكوكائين وعند فرط التهوية وفي أمراض المناعة الذاتية وفرط مقاومة الأنسولين.
وقد يترافق هذا النوع من الخنَّاق أحياناً وألماً صدرياً خنَّاقياً جهدياً، وينجم هذا الألم عن وجود تضيق ثابت في الشريان يسبب الألم الصدري الخنَّاقي الجهدي (كما ذكر سابقاً في بحث الخنَّاق المستقر) مع حصول تشنج على هذا التضيق العصيدي أحياناً؛ مما يسبب انسداد الشريان في النوب التشنجية وظهور العلامات التخطيطية للخناق المتغاير.
التشخيص:
يكون التشخيص الأساسي لهذه الحالة عادةً بإجراء تخطيط كهربائية القلب في النوبات الألمية حيث يلاحظ وجود ارتفاع في وصلةSTفي أثناء وجود الألم مع عودة هذه الوصلة إلى خط السواء بعد زوال الألم أو إعطاء النتروغليسرين تحت اللسان أو بالتسريب الوريدي أحياناً في النوب الشديدة (الشكل 4). وقد يكون من العسير في أحوال كثيرة الحصول على تخطيط كهربائية القلب في نوب الألم الصدري؛ إذ تحصل أغلب هذه النوب ليلاً، وتفيد المراقبة بالهولتر للقطعةSTفي وضع التشخيص في هذه الحالة.
المعالجة:
ترتكز المعالجة على إزالة السبب المؤهب وإعطاء حاصرات قنيات الكلسيوم أو مركّبات النترات المديدة مع استعمال المركّبات قصيرة الأمد تحت اللسان في النوب. أما تصوير الشرايين الإكليلية فيستطب لنفي وجود تضيق شرياني إكليلي مهم يحرض التشنج، خصوصاً إذا كانت التبدلات التخطيطية في الاتجاهات الأمامية.
المتلازمة الإكليلية الحادة هي الحالة التي يحدث فيها الألم الخنَّاقي على الراحة، ويستطب فيها قبول المريض في العناية القلبية المشددة، وتقسم هذه المتلازمة إلى:
1- المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلةST، وهو ما سيتم بحثه تحت هذا العنوان الفرعي؛ إذ تحدث بسبب انسداد جزئي في الشريان الإكليلي.
2- المتلازمة الإكليلية الحادة مع ارتفاع الوصلةST، وهو ما سيتم بحثه تحت العنوان الفرعي التالي؛ حيث تحدث بسبب انسداد تام للشريان الإكليلي كما يوضح ذلك (الشكل 5).
1- المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة :ST
وهي تنجم عن وجود لويحة عصيدية مُؤَهِّبة مع بداية ظهور التصدعات الخفيفة في قشرتها وبدء تكوثر الصفيحات عليها جزئياً إضافةً إلى حدوث التشنج الإكليلي المثار بتخريش بطانة هذه العصيدة؛ مما يضيق لمعة الشريان الإكليلي على نحو شديد ومتردد مسبباً حدوث خنَّاق الصدر على الراحة على نحو متكرر ومديد. وتُعَرَّف سريرياً على أنها حالة الألم الصدري الخنَّاقي الذي يأتي على الراحة، ويرافقه انخفاض وصلةSTعابر (الشكل 6) أو مديد أو انقلاب موجةT(الشكل 7) أو تسطحها أو تقومها بشكل كاذب أو غياب التبدلات التخطيطية. وبناءً على نتيجة معايرة الإنزيمات القلبية تقسم هذه المتلازمة إلى نوعين:
أ- خنَّاق الصدر غير المستقر، وفيه تبقى الإنزيمات القلبية سوية.
ب- احتشاء العضلة القلبية دون ارتفاع الوصلةST، وفيه ترتفع مستويات الإنزيمات القلبية (دون وجود ارتفاع في وصلةSTتعريفاً).
وتشخص هذه الحالة عند حدوث واحد أو أكثر مما يلي:
1- حدوث الألم الصدري الخنَّاقي على الراحة.
2- تقارب نوب الألم الصدري الخنَّاقي عما سبق.
3- تطاول مدة نوبة الألم الصدري الخنَّاقي الاعتيادية.
4- تناقص مدة الجهد اللازم لتحريض الأعراض أو شدته.
5- عدم استجابة الأعراض للجرعات السابقة نفسها من المعالجات المحسنة لأعراض خنَّاق الصدر، كأن يحتاج المريض إلى عدة حبات من النتروغليسرين تحت اللسان لتحسين الألم الصدري بدلاً من حبة واحدة كانت تحسن الألم لديه سابقاً.
6- خنَّاق الصدر التالي لاحتشاء عضلة قلبية.
7- يعدّ كل خنَّاق صدر في الشهر الأول من حدوثه أول مرّة خناقاً غير مستقر.
الأعراض السريرية:
إن العرض الأساسي هو الألم الصدري الخنَّاقي الوصفي خلف القص كما وصف آنفاً مع ما يرافقه من انتشارات ومرافقات أخرى مثل الغثيان والتعرق والألم البطني والزلة التنفسية والغشي. وقد يكون الألم غير وصفي كأن يكون شرسوفياً أو طاعناً أو ناخساً ذا صفات جنبية أو أن يصاب المريض بسوء الهضم أو التجشؤ أو ضيق النفس. وتشاهد الشكاوى غير الوصفية عادةً عند الشباب (25-40 سنة) والمسنين (أكثر من 75 سنة) والنساء والمرضى السكريين ومرضى القصور الكلوي المزمن.
الأدوات التشخيصية:
وتتضمن كلاً مما يلي: الفحص السريري، وتخطيط كهربائية القلب، والواسمات الحيوية المخبرية، والصدى القلبي، وتصوير الشرايين الإكليلية.
1- الفحص السريري: يكون الفحص السريري سوياً في أغلب الأحيان عند مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة، ولكن قد تشاهد علامات قصور القلب أو عدم الاستقرار الهيموديناميكي، ويركز في الفحص السريري على نفي الأسباب غير القلبية للألم الصدري.
2- تخطيط كهربائية القلب: تشكل تزحلات الوصلةSTوتبدلات الموجةTالعلامات التخطيطية الأساسية لعدم استقرار الشرايين الإكليلية. ويكون عدد الاتجاهات التي يظهر فيها تزحل الوصلةSTوشدة هذا التزحل معياراً مهماً لامتداد نقص التروية القلبية وشدته ومحدداً للإنذار. ويكون انخفاض الوصلةSTأكثر من 0.5ملم في اتجاهين قلبيين متوافقين أو أكثر في قصة مرضية متوافقة مشخصاً للمتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ومحدداً للإنذار؛ إذ إن انخفاض الوصلة بشكل يساوي أو يزيد على 1ملم يترافق ونسبة حدوث للوفيات أو احتشاء العضلة القلبية بحدود 11% في السنة التالية لحصول هذه المتلازمة؛ في حين ترتفع نسبة الوفيات بمقدار ستة أضعاف عما ذُكِر في حال كان انخفاض الوصلةSTمساوياً أو أكثر من 2ملم. وكذلك ترتفع الخطورة بشدة في حال ترافق انخفاض الوصلةSTوارتفاع عابرٍ فيها. كما أن انقلاب الموجةTالمتناظر والعميق في الاتجاهات الصدرية الأمامية يدل على وجود إِصابة مهمة في القسم القريب من الشريان الأمامي النازل أو الجذع الإكليلي الأيسر الرئيسي. ومهما يكن الأمر فلا ينفي كونُ تخطيط كهربائية القلب سوياً وجودَ المتلازمة الإكليلية الحادة على الإطلاق.
3- الواسمات الحيوية: تعدّ التروبونينات حديثاً الواسمات الحيوية المخبرية الأهم في المتلازمة الإكليلية الحادة؛ إذ إن ارتفاعها في الدم المحيطي في الاحتشاء القلبي يبدأ بعد 3-4 ساعات من بدء الأذية القلبية، ويمكن أن يستمر هذا الارتفاع مدة أسبوعين كاملين بعدها. بيد أن الارتفاع الخفيف في عيار التروبونين في حالة المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة يمكن أن يستمر 48 إلى 72 ساعة فقط. ويمتلك هذا التحليل المخبري حساسيةً عاليةً تسمح له بالكشف عن الأذية القلبية الخفيفة التي يعجز اختبار عيارCK-MBعن كشفها في ثلث حالات المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة، ولكن من الجدير بالذكر أن عيار التروبونين يمكن أن يرتفع في الحالات التالية:
- قصور القلب المزمن أو الحاد.
- تسلخ الأبهر وأمراض الصمام الأبهري واعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد.
- الرض القلبي، والتخثير القلبي، والإنظام القلبي، وقلب النظم الكهربي، والخزعة القلبية.
- التهاب العضلة القلبية أو تأثر العضلة بالتهاب التأمور أو الشغاف.
- نوبات ارتفاع الضغط الشرياني الشديدة.
- اللانظميات القلبية السريعة أو البطيئة.
- الصِّمَّة الرئوية، وارتفاع الضغط الرئوي الشديد.
- قصور الدرق.
- القصور الكلوي الحاد والمزمن.
- الأمراض العصبية الحادة مثل السكتة الدماغية (النشبة) والنزف ضمن العنكبوت.
- الأمراض الارتشاحية مثل الداء النشواني وداء ترسُّب الأصبغة الدمويةhemochromatosis والساركوئيد، وصلابة الجلد.
- التسمم ببعض العوامل مثل الأدرياميسين و5- فلورويوراسيل وعضة الأفعى.
- الحروق التي تشمل أكثر من 30 % من سطح الجسم.
- الانحلال العضلي.
- بعض حالات المرض الشديد كالقصور التنفسي والخمج.
وكما أن ارتفاع التروبونين يمكن أن يكون ناجماً عن أمراض أُخرى، كذلك لا تعني سلبية التروبونين عدم وجود المتلازمة الإكليلية الحادة؛ إذ إن التوجه السريري هو الأساس في وضع هذا التشخيص.
ويجدر بالذكر أن عيار بعض الواسمات الحيوية المخبرية الأُخرى تفيد في حالات التشخيص التفريقي مثل:
- معايرة دي - ديمر: في حالات الصِّمَّة الرئوية.
- معايرة الببتيد الدماغي الطارح للصوديوم: في حالات الأمراض الرئوية وقصور القلب.
- الخضاب: في حالات فقر الدم.
- الكريات البيض: في الأمراض الالتهابية.
- وظائف الكلية: لكشف القصور الكلوي.
4- الصدى القلبي: يستطب عادة إِجراء الصدى القلبي عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة، وذلك للكشف عن اضطراب حركة جدر العضلة القلبية من جهة، ولنفي الحالات التي تدخل في التشخيص التفريقي.
هناك العديد من الحالات المرضية التي تدخل في التشخيص التفريقي للمتلازمة الإكليلية الحادة والتي يجب أن تؤخذ بالحسبان من خلال القصة المرضية الدقيقة والفحص السريري الجيد والاستقصاءات المخبرية والتصويرية اللازمة، وأهم هذه الحالات:
1- الحالات القلبية: وأهمها التهاب العضلة القلبية، والتهاب التأمور، واعتلال العضلة القلبية، والأمراض الصمامية.
2- الحالات الرئوية: وأهمها الصِّمَّة الرئوية، والاحتشاء الرئوي، وذات الرئة، وذات الجنب، واسترواح الصدر.
3- الحالات الدموية: وأهمها فقر الدم المنجلي.
4- الحالات الوعائية: وأهمها تسلخ الأبهر، وأم الدم الأبهرية، وتضيق برزخ الأبهر، والأمراض الوعائية الدماغية.
5- الحالات المعدية المعوية: وأهمها التشنج المريئي، والتهاب المريء، والقرحة الهضمية، والتهاب المعثكلة، والتهاب المرارة الحصوي.
6- الحالات العظمية: وأهمها فتوق النواة اللبية في العمود الرقبي، وكسور الأضلاع، والتهاب العضل ورضوضه، والتهاب غضاريف الأضلاع.
التدبير والمعالجة:
تقوم المعالجة على ما يلي: الأدوية المضادة لنقص التروية القلبية، ومضادات التخثر، ومضادات عمل الصفيحات، وإعادة التوعية الإكليلية، والتدبير على المدى البعيد.
1- الأدوية المضادة لنقص التروية القلبية:
يقوم عمل هذه الأدوية على أحد مبدئين: أولهما إنقاص استهلاك القلب للأكسجين (عن طريق إبطاء القلب أو تخفيض الضغط الشرياني أو إنقاص قلوصية القلب)، وثانيهما توسيع الأوعية. وأهم هذه الأدوية:
أ- حاصرات بيتا، وتستطب عند وجود أي تسرع في النبض أو ارتفاع في الضغط الشرياني ما لم يكن هناك مضاد استطباب لتطبيقها مثل الربو أو قصور القلب الشديد أو بطء القلب.
ب- النترات الوريدية أو الفموية التي تفيد في توسيع الشرايين الإكليلية كما تنقص من الحمل القبلي، فتريح العضلة القلبية، وتخفض الضغط الشرياني.
ج- حاصرات الكلسيوم (ماعدا مركّبات الديهيدروبيريدين، ومنها النيفيديبين) مثل الديلتيازيم والفيرباميل والأملوديبين بوصفها بديلاً من حاصرات بيتا في حال وجود مضاد استطباب لها أو إضافة إليها وإلى النترات في حال عدم كفاية المعالجة، أو بمفردها في حالة الخنَّاق المتغاير. ويجب الانتباه إلى ضرورة تجنب مركّبات الديهيدروبيريدين مثل النيفيديبين التي قد تفاقم نقص التروية القلبية بسبب التسرع القلبي الانعكاسي الذي تسببه، وتزيد من نسبة الوفيات في المتلازمة الإكليلية الحادة عموماً؛ إلا إذا أشركت بإعطاء حاصرات بيتا على نحو يسيطر على النبض، ويمنع من زيادته.
2- الأدوية المضادة للتخثر:
يستطب إعطاء مضادات التخثر عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلةST إضافة إلى مضادات عمل الصفيحات. وأهم مضادات التخثر الهيبارين غير المجزأUFHومركّبات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئيLMWHومثبطات الثرومبين المباشرةDTIsوالفوندابارينوكس. وتختلف أفضلية اختيار أحد هذه المميعات بحسب الخطة المتبعة في التدبير.
الهيبارين غير المجزأ: هو الدواء الأقدم والأرخص بين هذه الأدوية، ولا يزال له الدور المهم في التدبير سواء أكان التدبير باضعاً أم محافظاً. ويطبق بجرعة تحميل 60-70 وحدة/كغ (بما لا يتجاوز 5000 وحدة) مع جرعة تسريب 12-15 وحدة/كغ/سا (بما لا يتجاوز 1000 وحدة/سا)، ثم تعدل جرعات التسريب بناءً على عيار زمن الثرومبوبلاستين الجزئيPTT.
أ- مركبات الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي: لم تبدِ جميع هذه المركّبات أي أفضلية على الهيبارين غير المجزأ باستثناء الإينوكسبارين الذي أبدى أفضلية عليه. ويطبق الإينوكسبارين بجرعة 1ملغ/كغ/12سا تحت الجلد أوفي شحم البطن ولا حاجة لعيار الثرومبوبلاستين الجزئي من أجل المراقبة. وإذا أجري التوسيع الإكليلي في فترة فعالية الجرعة فتعطى جرعة 0.3 ملغ/كغ إضافية دفعة واحدة. أما إذا بدئ بالتوسيع مباشرةً فيعطى المريض جرعة تحميل وريدية 0.7 ملغ/كغ.
ب- مثبطات الثرومبين المباشرة: ويأتي على رأسها البيفاليرودين الذي يعطى بجرعة تحميل وريدية 0.1 ملغ/كغ، ثم يسرب وريدياً بجرعة صيانة 0.25 ملغ/كغ/سا في حال المعالجة المحافظة. وفي حال الرغبة بإجراء توسيع إكليلي تعطى جرعة تحميل إضافية مقدارها 0.5ملغ/كغ، مع زيادة جرعة الصيانة عندها إلى 1.75 ملغ/كغ/سا قبل البدء بالتوسيع.
ج- الفوندابارينوكس: وهو دواء يعطى تحت الجلد بجرعة 2.5 ملغ/24سا أو في شحم البطن، وهو أفضل المميعات على الإطلاق من ناحية الفعالية والسلامة في حال اختيار المعالجة المحافظة في المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلةST. وفي حال إِجراء توسيع إكليلي في أثناء المعالجة بهذا الدواء تعطى جرعة إضافية من الهيبارين غير المجزأ مقدارها 50 - 100 وحدة/كغ دفعة واحدة.
وعلى العموم يستحب استبقاء المميع الذي بدئ بإعطائه منذ البداية في حال إِجراء التوسيع لاحقاً حيث تشير الدراسات إلى زيادة نسب الوفيات في حال تبديل المميعات عند الانتقال من المعالجة المحافظة إلى التوسيع الإكليلي (ماعدا الفوندابارينوكس كما سبق أن ذكر). ويمكن إيقاف التمييع قبل 24 ساعة من التوسيع في حين يستحب الاستمرار بالتمييع حتى التخرج من المستشفى في حال المعالجة المحافظة.
3- العوامل المضادة لعمل الصفيحات:
تستطب المعالجة بمضادات عمل الصفيحات في كلٍّ من التدبير الفوري للمتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلةSTوما يتلو ذلك من معالجة مستمرة بعدها. وتقسم العوامل المضادة لعمل الصفيحات إلى ثلاثة أنواع، هي:
أ- مثبطات السيكلوأكسجيناز، وعلى رأسها الأسبرين.
ب- مثبطات ارتصاص الصفيحات المتواسط بـADP، وهي مركّبات الثينوبيريدينات مثل الكلوبيدوغريل والتيكلوبيدين.
ج- مثبطات البروتين السكريIIb/IIIaمثل الأبسيكسيماب، والتيروفيبان، والإيبتيفيباتايد.
الأسبرين: يستطب إعطاء الأسبرين عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلةSTمهما كانت طريقة التدبير المتبعة معهم ما لم يكن هناك مضاد استطباب لديهم مثل التحسس للأسبرين. ويجب التفريق بين التحسس للأسبرين وبين عدم التحمل الهضمي الذي يصفه المرضى عادةً بحسب اعتقادهم بأنه تحسس للأسبرين حيث يمكن أن يعالج عدم التحمل الهضمي بإعطاء مثبطات مضخة البروتون (مشتقات الأوميبرازول). يعطى المرضى عادةً جرعة تحميل فموية من الأسبرين غير المغلَّف معوياً مضغاً بمقدار 160- 325 ملغ، ويتبع بعدها بجرعة 75 -100 ملغ يومياً باستمرار. وتزاد هذه الجرعة في حال وضع الشبكات الإكليلية بحيث يبقى المريض على جرعة 325 ملغ لمدة شهر في حال كانت الشبكة معدنية عاريةbare metal stent (BMS)، وعلى هذه الجرعة لمدة 3 أشهر في حال كانت الشبكة الموضوعة دوائية حاملة لأحد مشتقات السيروليموسsirolimus-eluting stent (SES))، ولمدة 6 أشهر في حال كانت الشبكة الدوائية حاملة لمركّب الباكليتاكسيلpaclitaxel-eluting stent (PES)، ويفضل أن يستمر المريض دوماً على جرعة داعمة صغيرة من الأسبرين.
الكلوبيدوغريل: ويستطب هذا الدواء عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلةSTإذا لم يكن هناك مضاد استطباب نزفي حيث يعطى بجرعة تحميل 300 ملغ في حال عدم وجود خطة لإِجراء توسيع إكليلي عاجل، ثم يداوَم على جرعة 75 ملغ يومياً لمدة 9 - 12 شهراً في حال بقيت المعالجة محافظة. أما في حال الرغبة بإجراء توسيع إكليلي عاجل فيعطى المريض عند القبول 600 ملغ، ويداوم عندها على جرعة 75 ملغ لمدة 3 أشهر، ويفضل حتى السنة أو أكثر في حال كانت الشبكة الموضوعة معدنية عارية، وعلى نحو دائم في حال كانت الشبكة دوائية .drug-eluting stent (DES)
التيكلوبيدين: وهو الدواء الذي استعمل قبل الكلوبيدوغريل وهو من الزمرة الدوائية نفسها، وله الاستطباب ذاته المذكور للكلوبيدوغريل، ويعطى بجرعة 200 ملغ مرتين يومياً. وقد عُدِلَ عن استخدامه بسبب تأثيراته الجانبية الخطرة المتمثلة في إمكانية تثبيط نقي العظام، والفرفرية الخثارية المنخفضة الصفيحات.
مثبطات البروتين السكري :IIb/IIIaيستطب إعطاء هذه المركّبات وريدياً عند المرضى مرتفعي الخطورة مثل المرضى إيجابيي التروبونين أو الذين لديهم انخفاض مهم في وصلةSTأو السكريين؛ إذ يستطب لدى هذه المجموعة من المرضى إعطاء التيروفيبان أو الإيبتيفيباتايد إضافة إلى مضادات عمل الصفيحات الفموية. ويستمر ذلك لديهم في حال أُجري لهم زرع شبكة إكليلية إلى ما بعد الانتهاء من هذا الإِجراء. أما المرضى الذين يبرمجون مباشرةً لإِجراء التوسيع الإكليلي؛ فيستطب لديهم إعطاء الأبسيكسيماب منذ البداية لما أثبتته الدراسات من أفضليته على الدواءين الآخرين في حال التوسيع الإكليلي. ويجب في كل الحالات مشاركة مضادات التخثر مثل الهيبارين أو الإينوكسبارين وهذه الأدوية. أما استعمال البيفاليرودين بمفرده حسب الجرعات الموصوفة آنفاً فيؤدي إلى نتائج مقاربة لإعطاء مثبطات البروتين السكريIIb/IIIaبالمشاركة مع الهيبارين أو الإينوكسبارين. ويعطى الأبسيكسيماب بجرعة تحميل وريدي 0.25 ملغ/كغ، وتتبع بتسريب 0.125 مكغ/كغ/د (جرعة قصوى 10 مكغ/د) لمدة 12 إلى 14 ساعة؛ أما الإيبتيفيباتايد فيعطى بجرعة تحميل وريدي 180 مكغ/كغ (تكرر بعد 10 دقائق في حال التوسيع الإكليلي)، ثم تتبع بتسريب 2 مكغ/كغ/د لمدة 72 إلى 96 ساعة؛ في حين يعطى التيروفيبان بجرعة تحميل وريدي 0.4 مكغ/كغ/د في 30 دقيقة، ثم يعدل التسريب إلى جرعة 0.1 مكغ/كغ/د لمدة 48 إلى 96 ساعة. ويمكن أن يعطى بجرعة أُخرى مقدارها 25 مكغ/كغ كجرعة تحميل في نصف ساعة، ومن ثم يسرب 0.15 مكغ/كغ/د خلال 18 ساعة.
4- إعادة التوعية الإكليلية:
يستطب إِجراء إعادة التوعية الإكليلية عند مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلةSTمن أجل إزالة الأعراض الخنَّاقية ومنع التطور إلى احتشاء العضلة القلبية أو الموت. ويقوم مبدأ الاختيار مابين إعادة التوعية بوساطة التوسيع أو المجازات الإكليلية على شدة الإصابات الإكليلية المشخصة بالتصوير الإكليلي وتوزعها وكذلك حالة المريض العامة ووجود أمراض أُخرى مرافقة. ومهما يكن الأمر يستطب إِجراء تصوير الشرايين الإكليلية إسعافياً في حالات الخنَّاق المعنِّد أو المتكرر أو المترافق وتبدلات الوصلةSTأو قصور القلب أو وجود لانظميات مهددة للحياة أو عدم استقرار هيموديناميكي. أما في المرضى متوسطي الخطورة إلى مرتفعيها فيستطب إِجراء التصوير الإكليلي مع ما يتبعه من إعادة التوعية في أقل من 72 ساعة من بدء الألم الصدري؛ في حين يستطب لدى المرضى منخفضي الخطورة إِجراء الاختبارات غير الباضعة.
5- التدبير على المدى البعيد:
يقوم التدبير البعيد الأمد لمرضى المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلةSTعلى تعديل طريقة الحياة إضافة إلى المعالجات الدوائية التي تهدف إلى السيطرة على العوامل المؤهبة للمضاعفات القلبية الوعائية المستقبلية التي تؤثر في الحياة.
أ- خافضات الكوليسترول: يستطب إعطاء الستاتينات منذ الساعات الأولى للألم الصدري بغض النظر عن قيمة الكوليسترول البدئية، ويستطب بعدها المحافظة على قيمة الكوليسترولLDLأقل من 70 ملغ/دل ما لم يكن هناك مضاد استطباب يمنع من إبقاء المريض على الجرعات العالية من الستاتينات كارتفاع إنزيمات الكبد أو العضلات. وتشير الدراسات المقارنة إلى أفضلية الجرعات الأعلى من الستاتينات القوية على الجرعات الأقل من الستاتينات الأقل خفضاً للكوليسترول (مثال: أبدت إحدى الدراسات أفضلية الأتورفاستاتين بجرعة 80 ملغ على البرافاستاتين 40 ملغ في النتائج القريبة والبعيدة الأمد عند مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة).
ب- حاصرات بيتا: يجب أن تعطى هذه الأدوية جميع المرضى سواء أكانت وظيفة القلب سوية أم متأثرة ما لم يكن هناك مضاد استطباب مطلق يمنع من إعطائها مثل الربو القصبي وبطء القلب الشديد وهبوط الضغط الشرياني.
جـ - مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين: يستطب إعطاؤها على نحو دائم عند المرضى ذوي الوظيفة القلبية المتدنية (الجزء المقذوف أقل من 40%) والمرضى السكريين ومرضى الضغط الشرياني المرتفع ومرضى الأمراض الكلوية المزمنة ما لم يكن هناك مضاد استطباب لهذه الأدوية. وتشير بعض الدراسات إلى فائدة بعض أدوية هذه الزمرة الدوائية - مثل الراميبريل والبيردينوبريل - في منع تطور الإِصابات الإكليلية عند المرضى الخنَّاقيين من غير المجموعات التي ذكرت.
د- حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين: تعطى هذه الأدوية في حال وجود مضاد استطباب يمنع من إعطاء مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين عند المرضى ذوي الوظيفة القلبية المتدنية.
هـ- مضادات مستقبلات الألدوستيرون: يجب إعطاء هذه الأدوية (مثل السبيرونولاكتون) عند المرضى ذوي الوظيفة القلبية المتدنية الذين أُعطوا مثبطات الإنزيم المحوِّل للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين إضافة إلى حاصرات بيتا مع عدم وجود سوء وظيفة كلوية مهم أو وجود زيادة في بوتاسيوم الدم.
يستطب عند جميع مرضى المتلازمة الإكليلية الحادة - الذين لم يُجرَ لهم إعادة توعية - إجراء اختبار جهد لهم بعد 4-6 أسابيع. وبناءً على هذا التقييم يقرر وقت العودة لممارسة الأعمال الحياتية الطبيعية من جهد وعمل وحياة جنسية ودرجتها. أما المرضى الذين خضعوا لأحد إجراءات إعادة التوعية فيقرر ذلك حسب درجة إعادة التوعية وبناءً على اختبار الجهد إذا لم يكن إجراء إعادة التوعية لديهم كاملاً.
إن أهم المضاعفات التي تواجه مرضى المتلازمة الإكليلية الحادفيل معالجتهم هي المضاعفات النزفية ونقص الصفيحات الدموية.
1- المضاعفات النزفية: ترفع المضاعفات النزفية من نسب حدوث الوفيات واحتشاء العضلة القلبية والسكتات الدماغية بنسبة أربعة أضعاف نسب حدوثها إلى خمسة في المتلازمة الإكليلية الحادة دون وجود هذه المضاعفات؛ مما يجعل الوقاية من حدوث هذه المضاعفة أمراً مهماً للغاية. ويزداد احتمال حدوث النزوف عند التقدم بالسن، والنساء، ومنخفضي الوزن، ومرضى القصور الكلوي، ووجود قصة سابقة للنزف، وارتفاع الضغط الشرياني، واستعمال المدرات، والمعالجة بعدة أنواع من المميعات بآن واحد وخصوصاً عند استعمال مثبطات البروتين السكريIIb/IIIa، واستعمال مقويات القلب الوريدية.
وتكون المفارقة الأساسية التي يتعرض لها الطبيب المعالج عند حدوث مضاعفة نزفية لدى مريض متلازمة إكليلية حادة هي الموازنة بين الحاجة إلى التمييع (خصوصاً في حال تركيب شبكات إكليلية) وخطورة النزف وتهديده للحياة، حيث يوصى بعدم إيقاف الأدوية الأساسية في التمييع (مثل الكلوبيدوغريل في حال وجود شبكة إكليلية) إذا لم يكن النزف مهدداً للحياة أو يمكن السيطرة عليه بصورة فعالة باستخدام بعض الإِجراءات التداخلية الموقفة للنزف (مثل التداخلات التنظيرية في بعض حالات النزوف الهضمية كالكي والحقن والربط)؛ في حين يجب إيقاف التمييع كلياً، بل حتى معاكسته إذا كان النزف مهماً أو مهدداً للحياة. كما يفضل تجنب نقل الدم في وجود الاستقرار الهيموديناميكي إذا كان الهيماتوكريت أكثر من 25%.
2- نقص الصفيحات الدموية: يمكن أن يحدث نقص الصفيحات الدموية في المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلةSTبسبب المعالجة بالهيبارين (غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي) أو مثبطات البروتين السكريIIb/IIIa؛ إذ يستطب إيقاف المعالجة بهذه العوامل عند هبوط عدد الصفيحات إلى أقل من 100ألف/ميكرولتر أو حدوث هبوط أكثر من 50% من عددها قبل المعالجة. ويستطب نقل الصفيحات مع نقل البلازما الطازجة المجمدة في حال ترافق هذا الهبوط في العدد وحدوث نزف فعال. ويمكن تجنب هذه الحالة باستعمال الفوندابارينوكس أو البيفاليرودين. وفي حال عدم توفر هذين الدواءين يكون ذلك بتجنب إطالة أمد المعالجة بمشتقات الهيبارين سواءٌ غير المجزأ أو منخفض الوزن الجزيئي.
"
العربية
