الحمول المتعددة

الكاتب: رامي -
الحمول المتعددة
"

الحمول المتعددة.

يكون الحمل عند البشر غالباً بجنين واحد وتندر مصادفة الحمل التوءمي أو الحمل بثلاثة أجنة أو أكثر.

ويعد الحمل المتعددmultiple gestationمن الحمول عالية الخطورة لزيادة المراضة والوفيات الجنينية والوالدية.

التصنيف

1 ـ التوائم ثنائية الأمشاج:تنتج من تلقيح بيضتين نشأتا من جريبين من أحد المبيضين أو من كليهما. بعد التعشيش تتميز البويضتان ويكون لكل جنين غشاء (كوريوني) وغشاء (أمنيوسي). أما المشيمتان فقد تكونان منفصلتين أو ملتحمتين ويكون الجنينان من جنس واحد أو من جنسين مختلفين.

2ـ التوائم وحيدة الأمشاج:ينتج الحمل التوءمي وحيد البيضة من تلقيح بيضة واحدة بنطفة واحدة. وبعد ذلك وفي مراحل انقسام البيضة الملقحة (المخصبة) تنفصل بعض الخلايا لتشكل مضغة ثانية أو أكثر.

تتعلق طبيعة الأغشية الجنينية بالفترة بين الإباضة وحدوث الانفصال كما يأتي:

وقت الانفصال طبيعة الأغشية
5 ـ 12 ساعة ثنائية السلى، ثنائية الغشاء الكوريوني.
4 ـ 8 أيام ثنائية السلى، أحادية المشيماء(الكوريون).
9 ـ 12 يوماً ثنائية السلى، أحادية المشيماء.

إن 70% من التوائم وحيدة الأمشاج هي توائم وحيدة الغشاء الكوريوني ومعظمها ثنائية السلى، أما الـ 30% المتبقية فهي ثنائية السلى وثنائية المشيماء. أما الجنينان فهما دائماً من جنس واحد.

الوبائيات

تختلف نسبة حدوث الحمل المتعدد من بلد لآخر، وهناك عوامل متعددة تؤثر في ذلك منها العرقraceوالعمر وعدد الولادات السابقة والعوامل الوراثية واستخدام المواد المخصبة، كما أن المرأة التي أنجبت توءمين يزيد لديها احتمال إنجاب توءمين آخرين.

تشاهد التوائم في شمالي أمريكا بنسبة 1 لكل 90 حملاً تقريباً ثلثها من بيضة واحدة وثلثاها الباقيان من بيضتين في حين تشاهد التوائم في نيجيريا بنسبة 1 لكل 22 حملاً. ويصادف الحمل التوأمي أكثر عند العرق الأسود (1/70) وأقل عند العرق المنغولي (1/150). وقد أدى استخدام الأدوية المحرضة للإباضة إلى حدوث الحمل التوءمي في 10 ـ15% من الحالات.

شذوذات التوائم

قد تحدث عدة شذوذات في أثناء سير الحمل التوءمي منها ما يحدث في التوائم وحيدة المشيماء وحيدة الأمشاج فقط.

1 ـ التوائم الملتحمةconjoined twins:تحدث هذه الحالات عند انفصال المضغة انفصالاً ناقصاً بعد تشكل القرص المضغي (اليوم 13 للإخصاب).

2 ـ متلازمة النقل الجنيني ـ الجنينيtwinـtwin transfusion: تقسم المشيمة الوحيدة من حيث الدورة الدموية ثلاث مناطق:

منطقة خاصة بأحد الجنينين ومنطقة خاصة بالجنين الآخر ومنطقة مشتركة بين الجنينين. فإذا حدثت تفاغرات شريانية وريدية في مشيمة توءم وحيد (الكوريون) حدثت غالباً متلازمة نقل الدم الجنيني ـ الجنيني إذ ينتقل الدم الشرياني من أحد الجنينين عبر إحدى فلقات المشيمة المشتركة مع الجنين الآخر إلى وريد الجنين الآخر. ونتيجة لذلك يشاهد في الجنين المعطي فقر دم وصغر حجم القلب وتراجع النمو، أما الجنين الآخذ فيحدث لديه زيادة نمو مع ارتفاع الضغط وزيادة حجم الدم وفرط خثار إضافة إلى وذمة وقصور قلب احتقاني كما يحدث موه السلى نتيجة زيادة الصبيب الكلوي.

3 ـ التفاغرات الوعائية المشيميةplacental vascular anastomosis:قد تحدث التفاغرات بين الأجنة وحيدة المشيمة (شريانية ـ شريانية، شريانية ـ وريدية، وريدية ـ وريدية) مؤدية إلى الكثير من المضاعفات منها: موه السلى والإجهاض والتشوهات الجنينية.

4 ـ التشوهات الجنينية:تؤدي التفاغرات الوعائية المشيمية في الحمل التوءمي وحيد البيضة وحيد المشيمة إلى عدد من التشوهات الخلقية مثل: عدم النمو، وغياب الجمجمة، وغياب القلب، وغياب القلب والجذع أو عدم نمو الأطراف نمواً كاملاً.

5 ـ شذوذات الحبل السري: وتحدث بنسبة كبيرة في التوائم ولاسيما وحيدة المشيمة منها غياب الشريان السري (3 ـ4%) الذي يترافق وتشوهاً خلقياً (30%) مثل عدم تكون الكلية.

الاستجابة الوالدية الفيزيولوجية

غالباً ما تبدأ الاضطرابات التي تشاهد في أثناء الحمل مبكراً؛ لأن الحمل المتعدد يؤدي إلى زيادة حجم الدم وزيادة الحاجة إلى الحديد وحمض الفوليك مما يجعل الأم مؤهبة أكثر لفقر الدم. كما قد تتعرض الحامل للإصابة بمقدمة الارتعاج والارتعاج الحملي بنسبة أكبر بثلاث مرات من الحامل في الحمل المفرد.

يحدث موه السلى في 12% من الحمول المتعددة وخاصة وحيدة المشيمة مما يزيد من حجم الرحم ويسبب صعوبة في التنفس بسبب الضغط على الحجاب الحاجز. كما أن وزن الرحم قد يسبب ضغط الأوعية الكبيرة مما يسبب الوذمة الحملية والدوالي في الطرفين السفليين والبواسير إلى جانب الإمساك واضطرابات البول والبيلة الآحينية، وهذه المضاعفات أكثر ما تشاهد عند حدوث موه السلى الحاد. ويسبب تمدد الرحم الزائد امحاء عنق الرحم قبل موعد الولادة بزمن طويل مما يعرض لحدوث الولادة الباكرة (بنسبة 25%).

تزداد نسبة وفيات التوائم في فترة الحياة الرحمية إذ تصل إلى أكثر من 25%.

التشخيص

تشخيص الحمل التوءمي في الأشهر الأولى صعب، ويزداد الاشتباه به عند التفاوت بين حجم الرحم وبين السن المقدرة للحمل، كما يعتمد على وجود عوامل خاصة بالقصة المرضية كقصة عائلية للحمل التوءمي أو استخدام أدوية الخصوبة أو شكاية الحامل من أعراض أكثر من الحمول السابقة كحس ثقل أسفل البطن وضيق النفس والوذمات والغثيان والإقياءات المتكررة أو فرط الحركات الجنينية.

ومن الضروري في النصف الأول للحمل التفريق بين الحمل التوءمي وما يلي:

الاستسقاء الأمنيوسي (موه السلى)، والرحى العدارية، وكبر حجم الجنين الوحيد (جنين عرطل)، واستسقاء الرأس، والحمل المترافق بأورام الحوض الصغير أو أورام الرحم.

العلامات السريرية

تشمل الشعور بعدد أكبر من الأعضاء الجنينية لدى جس البطن. ومما يؤيد التشخيص سماع دقات قلب أجنة مختلفة النظم وفي أجزاء مختلفة من البطن، وتكشف الأمواج فوق الصوتية الحمل التوءمي في المراحل الباكرة للحمل.

مضاعفات الحمل المتعدد

1 ـ الوالدية:فقر الدم، وارتفاع الضغط، والمخاض الباكر، وعطالة الرحم بعد الولادة، وما قبل الإرجاج.

2 ـ الجنينية:موه السلى، والمجيئات المعيبة، وانسدال السرر، والمشيمة المنـزاحة، وانفكاك المشيمة الباكر، وانبثاق الأغشية الباكر، والخداج، ونقص النمو داخل الرحم، والتشوهات الخلقية، وزيادة مراضة ما حول الولادة ووفياتها.

التدبير في الحمل المتعدد

1 ـ التدبير قبل الولادةيجب أن توضع الحامل في الحمل المتعدد تحت المراقبة المشددة لأن الكثير من المضاعفات يمكن أن تكشف وتعالج.

فالتدبير الجيد يفيد في إطالة مدة الحمل وزيادة وزن الأجنة حين الولادة ويخفض المراضة والوفيات حول الولادة. ومن الضروري إجراء تحليل البول منوالياً لتحري البيلة البروتينية وقياس الضغط الشرياني على نحو متقارب ومتكرر.كما يجب الاهتمام بالتغذية وإضافة الحديد والفولات بشكل ملائم.

أما بعد الشهر السادس فيجب وضع الحامل في راحة تامة لاحتمال حدوث الولادة الباكرة.

وإن ملازمة المستشفى والراحة في السرير وإعطاء حالاّت المخاض ربما لا يمنع الولادة الباكرة لكنه يمكن أن يزيد التدفق الدموي المشيمي ويحسن نمو الأجنة. وقد بينت الدراسات أن الراحة في السرير تطيل مدة الحمل وتخفض نسبة الوفيات ما حول الولادة.

يجب إجراء التصوير بالأمواج فوق الصوت بفواصل شهرية بدءًا من الأسبوع 24 الحملي وذلك لتقييم نمو الأجنة لأن التوائم تميل للإصابة بنقص النمو داخل الرحم.

2 ـ التدبير في أثناء الولادةالشروط الضرورية في تدبير الحمل المتعدد في أثناء المخاض:

أ ـمركز عناية مشددة.

ب ـغرفة ولادة معدة لإجراء قيصرية عند اللزوم.

ج ـفتح خط وريدي وتوفير الدم المصالب الموافق.

د ـالقدرة على المراقبة المستمرة لمعدل دقات قلب الجنين.

هـ ـوجود المخدر لإجراء التحويل الداخلي أو القيصرية اللذين قد يضطر إلى اللجوء لأحدهما لولادة التوءم الثاني.

و ـطبيب توليد خبير بإجراء التحويل لتوليد التوءم الثاني.

ز ـفريق تمريضي مؤهل يساعد على الولادة والعناية بالوليد.

لابد من معرفة مجيئات الأجنة بدقة وذلك لانتقاء طريقة الولادة. وتتم الولادة في المجيء القمي ـ القمي كما في المجيء القمي المفرد. أما إذا كان الجنين الأول مقعدياً والثاني رأسياً فيستطب بعضهم القيصرية خشية اشتباك الرأسين. أما إذا كان الجنينان مقعديين فاستطباب القيصرية نسبي، وإذا كان المجيء الثاني معترضاً يمكن انتظار ولادة الأول إذا كان رأسياً.

قد يحدث بعد ولادة الجنين الأول انفكاك مشيمته أو انسلاخ جزئي في مشيمة الجنين الآخر؛ لذا يجب سماع دقات قلب الجنين الثاني كل 5 دقائق وربط النهاية العلوية لسرر الجنين الأول المولود بعد قطعه بوضع ملقط مباشرة على الحبل السري حتى لا يسيل الدم عبره من الجنين الثاني.

ولابد من الاستمرار بمراقبة التقلصات الرحمية؛ فإذا أصبحت التقلصات غير فعالة يجب إعطاء الأوكسيتوسين ويسمح للمخاض بالاستمرار والتطور في حال توقع الولادة التلقائية.

الحمل المتعدد بأكثر من جنينين

تبلغ نسبة الحمول المتعددة الثلاثية 1/8000 والرباعية 1/700.000 من الولادات. وقد كتب العالمAsalyفي عام 1883 عن مشاهدة ست حوادث تمت فيها الولادة بستة أجنة كما شوهدت حالة حمل بثمانية أجنة أحياء في فرنسا عام 1985.

ويعتمد نمط الولادة على عمر الحمل ومجيء الجنين الأول. فإذا كان عمر الحمل قريباً من التمام يجب أن تتم الولادة مهبليًا. ويعتقد العديد من المؤلفين أن الحمول المتعددة بأكثر من توءمين يجب أن تولد منوالياً بالقيصرية لتجنب الرضوض الولادية والاختناق الولادي.

"
شارك المقالة:
160 مشاهدة
هل أعجبك المقال
0
0

مواضيع ذات محتوي مطابق

التصنيفات تصفح المواضيع دليل شركات العالم
youtubbe twitter linkden facebook